領　　　　　據

中華民國　　年　　月　　日

　茲收到　財團法人遠哲科學教育基金會

　發給　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　費用

計總額新台幣　　　拾　　　萬　　　仟　　　佰　　　拾　　　元整

領取人簽章： 　　 　　 　 　　　　 　　　身分證字號：　 　　　　　　　　 　　 　
(領取人請親筆簽名正楷填寫)　　　　 　　　 　 　　　　　 　　　　　 (請務必正楷填寫)

　　　　　　　　市　　市區　　　里　　　　　　　街
戶籍地址：　　　縣　　鄉鎮　　　村　　　鄰　　　路　　巷　　　弄　　　號　　樓

核准

主管

會計

覆核

經手人

付款明細

給付總額

 $ 付款方式

現金
減：所得稅 $
減：補充健保費2% $

匯款

給付淨額

 $
(所得達5000元者，需代扣繳補充健保費2%)　　　　　　　　　


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中華民國　　年　　月　　日

　茲收到　財團法人遠哲科學教育基金會

　發給　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　費用

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(領取人請親筆簽名正楷填寫)　　　　 　　　 　 　　　　　 　　　　　 (請務必正楷填寫)

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減：補充健保費2% $

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(所得達5000元者，需代扣繳補充健保費2%)